关系人	姓 名	出生日期	出生地点	国籍	是否在美国
父亲		年    月    日
母亲		年    月    日
配偶		年    月    日
子女		年     月    日
子女		年     月    日
此次赴美目的：              是否有陪伴同行： 是     否   如有，提供姓名及关系：
是否有旅游计划（若有请详细列出）：
预计赴美日期及出游天数：                                 费用由谁支付：
是否拥有除现有国家以外的其他国籍：是    否
是否拥有其他国籍的护照：  是    否   如有请填写护照号码：
是否有直系亲属在美国：是   否  姓名：           在美身份：           与本人关系：      在美地址：
过去五年内，你是否在你公民身份所属国或现居国家以外的国家居住超过6个月？请列明国家、身份、起止时间。   你是否获得过赴美国签证？是     否         如是，获签时间   年  月   日       地点     签证类别及签证号码                  在美停留天数         抵达美国时间      年    月    日   是否曾被拒签过： 是     否      如有，请写出拒签次数：     最后一次时间：         签证类别：           有没有申请过移民美国或者其他国家？（   ）     如有，有没有获得批准？（               ）   你或者同行的家人是否有过犯罪记录：是   否（如有请提供姓名和详细信息）     你是否曾经参军？   是    否，   如答是，则列出服役的国家、军种、军衔、军事特长以及服役日期     你是否属于一个党派或宗族： 是   否                   党派或宗族名称：   是否具有特殊技能或者接受过特殊培训，如有关枪械、炸药、核装置、生物或者化学方面的经验：  是  否（如有请解释）   是否曾经服务于或者参与准军事性单位、民间警戒单位、反叛团体、游击队或者叛乱组织，或者曾经是其成员之一：是   否  （如是请解释） 以上所填资料全部属实           签名                                申请日期：     列出过去五年内你曾经进入的所有国家（包括每次访问的年份）
你护照是/否曾遗失或被盗过？是      否      是否申请过美国签证？是（写出申请日期及天数）        否

家庭直系亲属信息{必填配偶（包含离异）、父母(如去世请注明)}：